Educadores Terapéuticos como elemento clave de los Hogares del Proyecto Sirio

Jornada: Intercambio de experiencias sobre modelo de intervención con niños y adolescentes en acogimiento residencial que presentan especial dificultad

Madrid, 27 de Octubre de 2014

Ponente: Antonio Valentiner Jareño (Lic. en Psicología – Educador Terapéutico)

EDUCADORES TERAPÉUTICOS COMO ELEMENTO CLAVE

DE LOS HOGARES DEL PROYECTO SIRIO

Introducción

En primer lugar, quiero agradecer a la Dirección General de Función Pública dentro del Programa Foro Abierto y al Instituto Madrileño de la Familia y el Menor por estas Jornadas, que nos dan la oportunidad de intercambiar ideas, experiencias y buenas prácticas, en un trabajo tan enriquecedor como difícil, como es el que se realiza con niños y adolescentes con medidas de protección y que padecen problemas de salud mental. Asimismo, estoy agradecido por la confianza de la Dra. Herrero, psiquiatra y directora del Proyecto Sirio, por invitarme a representar a nuestro valioso equipo, a fin de exponer algunos elementos que caracterizan nuestro trabajo.

Llevo más de seis años trabajando en el Proyecto Sirio, en uno de los dos hogares terapéuticos que tiene el Proyecto Sirio en Madrid. En dicho Hogar, trabajo como responsable de equipo de fin de semana como Educador Terapéutico (ET). Cuando se nos propuso en el año 2009 qué pensáramos en el rol profesional que llevamos a cabo en nuestro día a día a nivel laboral y surge el concepto de ET, me sentí cómodo en mi nueva identidad profesional. Ya había trabajado varios años tanto en Caracas como en Madrid como Acompañante Terapéutico y veía que la formación y experiencia que había obtenido, podría nutrir este nuevo concepto de ET.

Proyecto Sirio

Nuestro Proyecto acoge a niños muy diversos, que tienen en común el estar tutelados por la Comunidad de Madrid y tener problemas muy graves de salud mental.  Trabajamos en la frontera entre lo sanitario y lo social, de hecho, nuestros niños son referidos tanto por los servicios de salud mental, como por los servicios de protección social.

La mayoría de nuestros niños han sufrido graves negligencias en su cuidado y/o abuso físico / sexual en su infancia temprana. Estas experiencias marcan de forma determinante el desarrollo psicológico de estos niños y la forma de percibir e interpretar el mundo que les rodea. Así, una gran proporción de los niños que tratamos tienen un trastorno de la vinculación resultado de los problemas del cuidado temprano que han padecido.

Nuestros Hogares intentan proporcionar, a los niños que son acogidos por el Proyecto, un lugar seguro, con una red de profesionales que puedan ofrecerse a sí mismos como figuras disponibles, afectuosas y constantes, que les ayuden a confiar de nuevo (y a veces por primera vez) en un otro significativo. Les ofrecemos experiencias positivas de vinculación e intersubjetividad, es decir, a través del vínculo se intenta construir la confianza necesaria para que el niño o el adolescente pueda elaborar sus problemas y dar un sentido a su sufrimiento psíquico. El objetivo es intentar re-vincular al niño, en la medida de lo posible, con figuras de apegos más fiables.

No sólo buscamos que el niño tenga un lazo social estable con el Hogar sino también y mucho más importante, fuera del mismo. En este sentido, ellos realizan actividades escolares-académicas en sitios normalizados, aunque frecuentemente con adaptaciones curriculares, hacen actividades extraescolares acordes con sus gustos y se integran en otros servicios comunitarios del barrio, tales como centro culturales, deportivos, sanitarios, religiosos, etc.

Gran parte de la eficacia del tratamiento en nuestro proyecto viene dado por el efecto que tiene la comunidad terapéutica en los niños, más allá de los tratamientos psicoterapéuticos individuales y familiares. Y la Comunidad Terapéutica es el resultado de la sinergia de los educadores que ejercen su actuación con un enfoque terapéutico.

Educador Terapéutico

Así como en una etapa de mucha vulnerabilidad, durante la primera infancia, nuestros niños y adolescentes tuvieron problemas relacionados con cuidados deficientes y/o abusivos, gran parte del objetivo de nuestro trabajo consiste en facilitar las condiciones ambientales necesarias para que el niño pueda sentirse en un ambiente seguro y abrirse en su desarrollo personal con la mayor libertad posible. El establecimiento de este ambiente no sólo se refiere al elemento físico, sino también al componente emocional del mismo. Éste último componente es el resultado de la gestión de los  profesionales del Hogar, logrando que haya calidez en lo vincular.

El ET es un profesional con formación académica en el área social y/o sanitaria, con experiencia con niños y adolescentes con problemas de salud mental grave, que provee un vínculo receptivo, cálido y confiable a los niños, y que posee capacidad reflexiva (es decir, que puede mentalizar o dar sentido al comportamiento patológico del niño y a su sufrimiento). Dicho educador está inserto en una residencia u hogar que trabaja de forma coherente, organizada, transparente, contenedora y con objetivos terapéuticos.

Existen muchas funciones que puede ejercer el ET y la mayor parte de ellas se asemejan con las funciones parentales: funciones maternas y paternas.

Funciones maternas

Entre las funciones maternas se encuentran: la contención, la empatía, el “holding” o sostén, el dosificar las experiencias según la capacidad de asimilación del niño, la sensibilidad, la receptividad y la escucha.

Un ET suficientemente bueno (y que cumple la función materna) percibe la angustia o el comportamiento disruptivo del niño pero no reacciona como lo hace cualquier persona, porque su respuesta no sería terapéutica. El ET recibe la señal, la interpreta, se forma una idea del estado mental y afectivo del niño, reflexiona sobre él y responde de forma sensible. De esta forma el ET, corta un circuito que viene repitiendo el niño en sus relaciones con los demás, disminuyendo así la angustia que proyecta. Por otro lado, el niño interioriza un modelo de figura de apego distinto, la del ET, capaz de contener estados angustiosos y comportamientos disruptivos. Lo interiorizado, a su vez, ayuda al niño a la regulación de sus afectos e impulsos. En este nuevo circuito, se crea un vínculo sano, reparador y terapéutico.

Cuando el educador ignora las señales de angustia del niño (como mecanismo defensivo), o reacciona de forma no pensada y se deja llevar por los sentimientos que despierta el mismo (contratransferencia), se comporta de forma no terapéutica. Es posible que problemas personales del educador, sus preocupaciones o su cansancio, hagan que disminuya su atención hacia las señales que genera el niño. También puede ocurrir, que el educador identifique las señales de angustia y el origen de la problemática del niño pero no sepa cómo reaccionar.

La consecuencia de una respuesta no-terapéutica es que el niño siente que no ha recibido respuesta a su llamada, por lo que su angustia se intensifica, y el educador puede repetir patrones insanos, despertados por los sentimientos que tiene. De esta forma, el educador reproduce, de forma involuntaria, las experiencias patológicas y dañinas de la dinámica familiar.

Funciones paternas

Para el buen hacer del ET, también es necesario realizar una serie de funciones asociadas con lo paterno y que son imprescindibles en el rol de ET. En este sentido, el educador debe poner límites, ofrecer una comprensión de las normas de convivencia, hacer que los niños se responsabilicen por sus acciones, favorecer la inserción social y ayudar al niño a desarrollar sus intereses, capacidades y valores, incluso cuando no se sienten cómodos a causa de miedos, baja autoestima, limitaciones personales, etc. También consiste en respetar el sentido de autonomía del infante y su propia subjetividad.

Es muy importante ser equilibrado en el desempeño de ambas funciones, ya que el uso mayoritario de una de ellas puede llevar a resultados poco deseables. Por un lado, el exceso de funciones maternas puede llevar a una sobreprotección del niño que impide su crecimiento personal y autonomía. Por otro lado, el exceso de función paterna da lugar a un vínculo frío y poco sensible, que no genera la confianza necesaria para crecer y que puede crear una sobreadaptación del niño al educador, dejando poco espacio para la subjetividad.

Otras consideraciones

En adición a lo planteado anteriormente, un educador que decide actuar como ET debe poseer las siguientes características:

1-    Escucha Comprensiva.

2-    Alta implicación profesional e incluso personal.

3-    Valentía. El mostrarse valiente da seguridad a muchos de nuestros niños llenos de miedos. Además, hay niños que no están acostumbrados a que les pongan límites porque normalmente generan miedo en sus cuidadores (por ejemplo, miedo de que el niño explote por la frustración de no conseguir lo que quiere). Así, el mantenerse firmes de forma valiente, sin temer a una probable explosión, ofrece seguridad al niño, previene escaladas de agresividad difíciles de frenar y produce un vínculo más sano.

4-    Amplitud de miras. Gran parte de la agresividad que despliegan los niños van dirigidas aparentemente hacia los educadores, pero paradójicamente, no está realmente dirigida a ellos, sino que es el resultado de una violencia y desestructuración interna que provoca un déficit en el control de impulsos. Como ET, hay que preguntarse, ¿hacia quién va dirigido realmente este acto violento? ¿Quiere este niño mostrar algo de cómo se sintió en su temprana infancia cuando era víctima de violencia? Son preguntas que hacen ampliar las miras de la conducta agresiva y que ayudan a comprenderles mejor.

Reflexión Final

La resiliencia se puede definir como la capacidad de mantener un funcionamiento psicológico óptimo a pesar de condiciones de vida difíciles o traumáticas (pasadas o presentes). No podemos proteger a nuestros niños de las adversidades que se les pueden presentar en el futuro, pero podemos disminuir su vulnerabilidad y aumentar su resiliencia, a través de relaciones más sanas con educadores que tienen un rol terapéutico.

Prohibida la reproducción de cualquiera de los contenidos de forma parcial o total sin el consentimiento por escrito del autor. Citar como: Valentiner, A. (2014) “Educadores Terapéuticos como elemento clave de los Hogares del Proyecto Sirio.” [Documento WWW]. URL http://articulos-psico-accion.blogspot.com.es/

La adolescencia desde el punto de vista Winnicottiano

“La gran amenaza del adolescente es la que va dirigida a esa pequeña parte de nosotros mismos que no ha tenido una adolescencia efectiva. Ese pedacito de nuestro ser hace que miremos con resentimiento a quienes son capaces de tener su fase de desaliento malhumorado, y que deseemos encontrar una solución para ellos. Hay centenares de soluciones falsas. Todo cuanto digamos o hagamos estará mal. Nos equivocaremos al prestarles apoyo y nos equivocaremos al retirárselo.” 

Luchando por superar la fase de desaliento malhumorado (Winnicott, 1963)

Para trabajar con adolescentes es necesario haber vivido plenamente la adolescencia (y recordarla): los movimientos de independencia desafiante coexistiendo con una dependencia regresiva, el malhumor, la obstinación, la tensión sexual, la necesidad de provocar a la sociedad…  Si uno no ha vivido la adolescencia en su esplendor, ésta se mira con resentimiento e irritación (como un problema al que hay que buscar soluciones para que salgan de ella), en vez de verla como una etapa necesaria y saludable.

Para Winnicott, la adolescencia es una época de descubrimiento personal en donde el adolescente participa en una experiencia vital, un problema de existencia y en el establecimiento de una identidad. Plantea que la adolescencia es una etapa del desarrollo, en el que el sujeto pasa por una fase de “desaliento malhumorado”. De este modo, ve a la adolescencia como un proceso que hay que pasar, que no se puede acelerar ni se puede “curar”. Así, el llegar a ser una persona adulta está en función del paso del tiempo y los procesos graduales de maduración.

Las transformaciones de la adolescencia resultan de la elaboración psicológica de los cambios físicos de la pubertad y de las nuevas exigencias sociales que se les impone. El modo en el que el adolescente afronta estos cambios y las angustias asociadas a ellos se basan en un patrón de personalidad organizado en los primeros años de vida en el que se adquiere la capacidad de entablar relaciones triangulares (complejo de Edipo). El adolescente debe realizar un movimiento psíquico que implica separarse de lo familiar (de las dependencias infantiles); los teóricos clásicos llaman a esta fase la re-edición del complejo de Edipo y desasimiento de imagos parentales, en donde se consuma una elección de objeto.

Winnicott, que tiene una posición muy ambientalista, resalta la importancia de un ambiente facilitador, que pueda tolerar el crecimiento, ya que crecer es un acto agresivo, significa ocupar el lugar de los padres. A nivel de fantasía inconsciente, cuando el niño se transforma en adulto, lo hace sobre el cadáver de un adulto. El manejo de esto, puede producir dificultades tanto para el adolescente como para los padres o tutores. Winnicott se percató en su consulta psicoterapéutica, que en sus pacientes adolescentes afloraban la muerte y el triunfo personal como algo intrínseco al proceso de maduración y a la adquisición de la condición de adulto (estas fantasías inconscientes se manifiestan, en algunos de ellos, como la experiencia de un impulso suicida). Por estas razones, es importante que exista un ambiente familiar suficientemente bueno que facilite los procesos de maduración y que pueda contener dicho crecimiento.

Una característica del adolescente, que quisiera desarrollar ahora, es que es un ser aislado; incluso cuando hace una relación personal lo hace desde una posición de aislamiento. La nueva posición frente a imagos parentales y los ambientes relacionales distintos, exigen al adolescente reorganizar su constitución psíquica. Esta re-organización requiere, desde mi punto de vista, un repliegue narcisista, en donde el adolescente pone a prueba sus relaciones sobre objetos subjetivos. El adolescente, al igual que hizo en la temprana infancia, va adquiriendo la capacidad de reconocer la existencia de otros que no forman parte de él. Por lo tanto, para Winnicott este aislamiento es la repetición de una lucha que se realiza en la niñez (pre-edípico).

Otra característica de los adolescentes, que plantea Winnicott, es la negativa a aceptar soluciones falsas; sólo aceptan lo que se sienten como algo real. El adolescente está empeñado en tratar de encontrarse a sí mismo y ser fiel a eso que va descubriendo. Esto lo hace intolerante e inflexible, ya que rechaza experiencias vicarias (como si no pudieran tomar nada de nadie) y todo tipo de ayuda (porque encuentra en ellas algún elemento falso). Así, el adolescente parte de la nada y aprende por experiencia propia, teniendo que atravesar una fase de desaliento malhumorado, durante la cual se sienten inútiles.

El adolescente en su lucha por construir una identidad busca una forma de identificación que no los traicione, no amoldándose a un rol asignado por los adultos. En ese proceso, el adolescente hace cosas que son demasiado reales desde el punto de vista de la sociedad (ya que representan un ataque para la misma).

Frente a todo lo planteado anteriormente, ¿cómo se debería responder al adolescente? Con paciencia y tolerancia ya que, como afirmaba Winnicott, nos equivocamos tanto al prestarle apoyo como al retirárselo.

Prohibida la reproducción de cualquiera de los contenidos de forma parcial o total sin el consentimiento por escrito del autor. Citar como: Valentiner, A. (2012) La adolescencia desde el punto de vista Winnicottiano. [Documento WWW]. URL http://articulos-psico-accion.blogspot.com.es/

El sentimiento de culpabilidad y la tendencia antisocial para Winnicott

Winnicott plantea en el libro “Los Procesos de Maduración y el Ambiente Facilitador” que el sentimiento de culpabilidad forma parte del desarrollo emocional del individuo humano y, aunque las influencias culturales son importantes, dicho sentimiento no es el resultado de las enseñanzas religiosas o morales. En otras palabras, la moralidad, más que algo que debe inculcarse, se desarrolla en los niños de un modo natural, dentro de un marco ambiental que les es dado de forma personal.

Para Winnicott, durante las primeras fases del desarrollo emocional del niño (en la fase de dependencia absoluta) no se debe buscar un sentimiento de culpabilidad ya que el yo no está lo suficientemente organizado e integrado. Luego, poco a poco, si las circunstancias son favorables, la capacidad para el sentimiento de culpabilidad irá desarrollándose, en la medida que va apareciendo la capacidad de reparar (cuando el niño es capaz de entrar en la posición depresiva de Klein). Una vez establecida la capacidad para el remordimiento, el individuo empieza a estar capacitado para experimentar el complejo de Edipo y tolerar la ambivalencia inherente a la última fase.

No obstante, Winnicott vislumbró en su práctica clínica con niños y adolescentes que no es raro encontrar individuos cuyo normal desarrollo es solamente parcial y que en parte son incapaces de sentir culpabilidad, ni siquiera remordimiento. De esta forma, Winnicott reconoce que en ciertas personas se produce un estancamiento del desarrollo emocional durante sus primeras fases, con la consiguiente ausencia del sentido de la moral.

Winnicott, que le da gran importancia al medio ambiente en el que se desarrolla el niño, plantea que las personas que carecen del sentido de la moral son las mismas que, en las primeras fases de su desarrollo, carecieron del marco emocional que hubiese permitido la formación de la capacidad para el sentimiento de culpabilidad. En otras palabras, propone que el desarrollo de la culpabilidad ocurre si se dan condiciones ambientales complejas relacionadas con todo aquello que es natural y seguro en el cuidado de bebés y niños.

En el análisis de niños y adolescente antisociales, Winnicott se dio cuenta que hay un tipo de pacientes (que por cierto es el más frecuente), de tipo más neurótico, en el que las acciones delictivas se cometen a modo de intento inconsciente de dar sentido al sentimiento de culpabilidad. Este tipo de paciente encuentra alivio en la realización de un crimen, ya que el sentimiento de culpabilidad queda enlazado con algo concreto; dichos actos se relacionan con la realización de fantasías reprimidas edípicas hostiles. Aunque los hechos delictivos no satisfacen en un principio al delincuente, si se repite compulsivamente, dichos síntomas pueden llegar a tener una ganancia secundaria, por lo que se hace aceptable para el sujeto. Lógicamente, un tratamiento psicoanalítico tiene mejor pronóstico cuando no se ha afianzado el beneficio secundario.

Por otro lado, Winnicott distingue un segundo grupo de pacientes, más graves y menos frecuentes, que tienen mermada su capacidad para el sentimiento de culpabilidad. Estos delincuentes tratan desesperadamente de sentirse culpables, con pocas posibilidades de que lo logren.

Según Winnicott, para que se desarrolle la capacidad para el sentimiento de culpabilidad de estos sujetos, se deben hallar un medio ambiente particular que corresponda al que normalmente se necesita para el niño inmaduro. Desafortunadamente, es difícil encontrar dicho ambiente, capaz de absorber las tensiones producidas por la crueldad y el carácter impulsivo del paciente. Así, Winnicott no era muy optimista en la cura de este segundo grupo de pacientes (que se orienta a la que hoy se llama psicopatía), pero si en la prevención del desarrollo de la tendencia antisocial.

En este sentido, Winnicott subraya la importancia de tener una madre suficientemente buena, una madre que sea capaz de dar cabida al desarrollo del verdadero yo del niño, es decir, acoger su gesto espontáneo, interpretar su necesidad y gratificar al mismo. La frustración debe ir emergiendo gradualmente; es decir, la madre en un principio debe ilusionar al bebe para desilusionarlo progresivamente con la realidad, por lo que Winnicott sugiere evitar, en la medida de lo posible, que se interrumpa el desarrollo de la relación entre la madre y el bebé de forma brusca. Esta ruptura de la continuidad de los cuidados maternos puede provocar, en algunos niños, cualidades antisociales ya que, en cierta forma, dichos niños tienen el convencimiento de que tienen derecho de reclamarle algo al mundo.

Prohibida la reproducción de cualquiera de los contenidos de forma parcial o total sin el consentimiento por escrito del autor. Citar como: Valentiner, A. (2012) El sentimiento de culpabilidad y la tendencia antisocial para Winnicott. [Documento WWW]. URL http://articulos-psico-accion.blogspot.com.es/ 

La capacidad para estar a solas y el Acompañamiento Terapéutico

"Si es capaz de soportar la soledad, está en mejores condiciones de establecer contacto con los demás, porque si teme la soledad cada contacto es arruinado de entrada por la forma como lo entabla". Donald Winnicott

En términos generales, el psicoanálisis ha dedicado poca atención a la capacidad para estar a solas, pese a que dicha capacidad constituye uno de los signos más importantes de madurez dentro del desarrollo emocional.

Winnicott descubrió con sus observaciones, que publicó en el año 1957(1), que la base de la capacidad para estar solo, se cimenta en la experiencia infantil de estar a solas en presencia de otra persona, generalmente la madre. Así, dicha capacidad se basa en una paradoja: estar a solas cuando otra persona se halla presente. La hipótesis de Winnicott es que estas experiencias tienen lugar en una fase muy temprana, cuando la inmadurez del yo del niño se ve compensada por el apoyo proporcionado por la madre. Con el tiempo, el niño introyecta la madre sustentadora y de esta forma se ve capacitado para estar solo sin necesidad de buscar con frecuencia el apoyo de la madre. Es decir, el niño podrá estar solo gracias a que recibe el apoyo de un yo digno de confianza y a su introyección e integración en su personalidad.

Estar a solas cuando otra persona se halla presente lleva implícita una relación de índole bastante especial: la que existe entre el pequeño que está solo y la madre real o sustitutiva que está con él. Es interesante pesquisar lo que caracteriza dicha relación porque este conocimiento puede ser útil para la construcción de un vínculo en el Acompañamiento Terapéutico.

Muchas veces al acompañante terapéutico le resulta difícil estar sólo presente, es decir, estar en silencio o estar sin “hacer algo” con el paciente, ya que puede tener la sensación de que no hace nada; cuando en realidad sí lo hace, está allí, pone su presencia.

Para el paciente, la experiencia de estar sólo en presencia del acompañante es una experiencia integradora, que es simbolizante. Para estimular la capacidad de estar a solas, el acompañante terapéutico debe estar presente, afectivamente disponible, pero sin exigir nada, es decir, simplemente estar allí. Además, el acompañante debe mostrar la experiencia de continuidad y de constancia física-psíquica. Así, únicamente al estar solo (en presencia del acompañante) el paciente será capaz de descubrir su propia vida personal y desplegar su subjetividad. Al estar solo, el paciente será capaz de relajarse, de existir sin ser reactor ante los estímulos del exterior, es decir, sin adaptarse a otro.

Finalmente, llega un momento en los tratamientos psicológicos en que la aptitud para estar a solas resulta relevante para el paciente, y se representa por una fase en el que el paciente tolera más el silencio. Esto indica, por parte del paciente, un mayor grado de madurez emocional y la introyección de las funciones desempeñadas por el acompañante.

Prohibida la reproducción de cualquiera de los contenidos de forma parcial o total sin el consentimiento por escrito del autor. Citar como: Valentiner, A. (2012) La capacidad para estar a solas y el Acompañamiento Terapéutico. [Documento WWW]. URL http://articulos-psico-accion.blogspot.com.es/

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(1) Escrito leído ante una reunión extracientífica de la British Psycho-Analytical Society, el 24 de julio de 1957, y publicada por vez primera en el International Journal of Psychoanalysis, 39, pp. 416-420.

Sobre el Acompañamiento Terapéutico

Defino el Acompañamiento Terapéutico como un dispositivo que se construye en el vínculo con el paciente, que se realiza de forma ambulatoria, frecuentemente en el entorno habitual (familiar y social) del mismo y se indica como parte de un tratamiento psicológico-psiquiátrico a pacientes gravemente perturbados, en situaciones críticas o en casos que son difícilmente susceptibles de abordar de forma tradicional. Consiste en subjetivar, mentalizar o darle sentido al padecimiento o dolor psíquico, dado que en la enfermedad mental hay una crisis subjetiva, en donde el paciente tiene fuertes dificultades para representar su problemática. Tiene un enfoque de mínima distancia y de una gran disponibilidad afectiva, favoreciendo una mayor eficiencia terapéutica.

 Así mismo, entiendo dispositivo como un conjunto de elementos, que permiten contener y hacer frente a una urgencia psicológica y que tiene como fin crear un ambiente confiable para la construcción de la subjetividad, o sea, un ambiente que le permita al sujeto hablar de su padecimiento.

Subjetivar tiene que ver con mentalizar o representar al padecimiento personal o dolor psíquico; por lo tanto, la subjetividad se refiere a la cualidad de lo que los sujetos producen en una realidad construida con lenguaje. De forma paradójica, la subjetividad surge en la singularidad de los sujetos y al mismo tiempo revela su condición de existencia sólo en su calidad de hablante, es decir, en relación con los otros.  Para la teoría del apego, el mentalizar (transformar experiencias impulsivo-afectivos en pensamientos) sólo se desarrolla en el contexto de relaciones vinculares seguras que brindan no sólo confort y un sentimiento de seguridad, sino también una base segura, como la debe brindar el acompañante terapéutico.

A diferencia de la psicoterapia, el acompañamiento terapéutico se realiza en el entorno habitual (familiar y social), facilitando de esta forma el lazo social, evitando el aislamiento y trabajando para que el paciente no pierda sus actividades cotidianas y sus vínculos sociales.

Considero importante para la comprensión del paciente y para realizar las funciones básicas del acompañamiento, que en el transcurso de la relación con el mismo, se esté alerta a los aspectos transferenciales del paciente. Así mismo, el acompañante debe estar alerta de su mundo interior, sus intuiciones, imágenes, fantasías que se activan como resultado de la transferencia del paciente (contra-transferencia), ya que puede ayudar a descubrir la subjetividad del paciente. Es decir, a través del mundo subjetivo del acompañante se descubre el mundo interno del paciente.

Finalmente, defino acompañante terapéutico como un profesional de la salud mental, académicamente formado y con experiencia vivencial en la tarea de contención a pacientes con trastorno mental agudos o crónicos. El acompañante debe constituir un vínculo receptivo, cálido y confiable, que trabaja junto a un equipo terapéutico continente, con una concepción dinámica del psiquismo, siguiendo las consignas del profesional responsable del caso. Su finalidad es asistir o acompañar cotidianamente en su dolencia para favorecer la subjetividad y el desarrollo del lazo social, en un plano vivencial (no interpretativo). Es importante que el acompañante comprenda conceptos psicoanalíticos tales como: transferencia, contra-transferencia, desplazamientos, función reverie, holding, entre otros muchos conceptos, ya que esto ayuda a conocer al paciente, su contención y la simbolización de su sufrimiento.

En relación a la función principal del acompañamiento terapéutico, se puede decir que consiste en facilitar unas condiciones ambientales necesarias para que se constituya la subjetividad y que el paciente actúe desde la autonomía psíquica. El acompañamiento terapéutico a través de lo cotidiano de la vida del sujeto promueve su desarrollo, ejerciendo funciones maternas y paternas.

Entre las funciones maternas se encuentran: la contención, empatía, el holding (o sostén), dosificar las experiencias (acorde con la capacidad de asimilación del paciente), handling, aliviar ansiedades persecutorias y la función reverie. Entre las funciones paternas se encuentran desarrollar la capacidad de discriminación (externo-interno), poner límites, hacer que el paciente se responsabilice de sus acciones, favorecer inserción social y ayudar a re-investir aspectos vitales e intereses del paciente. Otras funciones importantes del acompañamiento terapéutico es la de realizar de yo-auxiliar, ofrecerse como modelo o referente de identificación, ayudar a desplegar capacidades creativas, dar una mirada integral y ampliada de sí mismo y del mundo, entre otras.

Más allá de la información que provee el equipo tratante sobre el caso, creo que para tener una comprensión global del paciente y poder desempeñar correctamente las funciones antes descritas es necesario hacer un uso instrumental de la transferencia y la contratransferencia. De esta manera, cuando se acompaña un paciente, éste recrea su vida infantil en la transferencia y, frecuentemente, el acompañante terapéutico se ve compelido a repetir elementos de esa historia infantil a través de la contratransferencia (si se actúa). Por lo tanto, el acompañante debe estar alerta de su propio mundo interior cuando está con el paciente a través de intuiciones, fantasías, pensamientos, sentimientos, imágenes, para poder descubrirlo y a su vida inconsciente a través de las propias asociaciones. Los elementos de la vida psíquica del paciente (transferenciales) son proyectados en el acompañante y éste hace un uso instrumental de este material para mejorar la comprensión del paciente y poder realizar las funciones anteriormente descritas con una mayor sensibilidad.

 Prohibida la reproducción de cualquiera de los contenidos de forma parcial o total sin el consentimiento por escrito del autor. Citar como: Valentiner, A. (2011) Sobre el Acompañamiento Terapéutico. [Documento WWW]. URL http://articulos-psico-accion.blogspot.com.es/

Análisis del artículo de Ferenczi: Perspectivas del psicoanálisis

Ferenczi comienza en este artículo explicando como se había estando desarrollando vertiginosamente el psicoanálisis (en 1924) sobre todo como sistema científico e incluso como concepción de mundo. De esta manera, los inicios del psicoanálisis estuvieron marcados por un carácter eminentemente práctico, en el sentido de que había poco o nada construido teóricamente. A partir del análisis de pacientes neuróticos, se fue estructurando una teoría del aparato psíquico y de algunas patologías, hasta generalizarse no solo como una teoría, sino como una concepción de hombre, una metapsicología.

Una vez construida la teoría, ésta ha sido útil a miles de personas para observar con los lentes de la teoría una serie de fenómenos que anteriormente eran invisibles para casi todo el mundo, especialmente el complejo de Edipo (que formaba parte fundamental en el origen de las neurosis) y el descubrimiento de la transferencia (la repetición de la relación edípica).

No obstante, Ferenczi refleja en el presente artículo el espíritu de la época al comentar que había cierta desorientación entre los analistas en lo relativo a la práctica psicoanalítica; esto se debe a que el desarrollo de la teoría no fue acompañado con un progreso técnico – terapéutico.

Según se puede interpretar de Ferenczi, la práctica creó la teoría, pero después de un punto lo que ha pasado es que la teoría influye a la técnica pero no a la inversa, por lo que la práctica modifica muy poco a la teoría que cada vez es más inflexible. Así, percibe que para la época había una suerte de estancamiento en el desarrollo de la técnica, quizá por el temor de Freud de tener que aceptar implicaciones teóricas de esta evolución.

En relación a la técnica, Ferenczi escribe en este artículo varias consideraciones; en primer lugar reitera que el objetivo de la psicoterapia psicoanalítica es la disolución de la libido infantil de su fijación a los primeros objetos parentales. Así, Ferenczi (1924) afirma que justamente el objetivo “es hacer vivir plenamente la relación edipiana en la relación del paciente con el médico, a fin de que el conocimiento adquirido le permita llegar a una solución nueva y mejor”. (p283)

A su vez, aunque se puede con un paciente explorar sus sueños, su sexualidad o su historia biográfica en general, para Ferenczi estas son relevantes en la medida que faciliten la reproducción de la relación edípica; en la medida en que se aleja de este objetivo, el trabajo psicoterapéutico resulta estéril, o un ejercicio teórico, de confirmación de la teoría con la práctica por parte del terapeuta que no tiene ningún sentido terapéutico.

Probablemente por los pocos escritos técnicos que realiza Freud y el descuido de otros teóricos en esta área del conocimiento, existen una serie problemas en la técnica que Ferenczi observa y los detalla en el artículo; esto podría ser resultado de una suerte de fijación por parte de algunos analistas a alguna fase de la evolución de la técnica psicoanalítica. Quizá sea mejor recordar estos problemas para no repetirlos en nuestra práctica profesional.

Un primer problema lo constituye confundir la concepción clínica – médica con psicoanálisis, Ferenczi plantea que esta forma de análisis no toma en cuenta lo dinámico, lo conflictivo, sino que se limita a describir los síntomas y a intentar eliminarlos.

Otro problema, quizá asociado con un exceso de pasividad, lo constituye el hecho de acumular asociaciones como meta del análisis; pareciera que esta manera de trabajar se realiza sólo para que el analista se entere de la profundidad de las mociones afectivas operantes, casi un ejercicio intelectual del analista. El lado extremo a este también es erróneo, que consiste en tomar como objeto principal del análisis las interpretaciones, formulándolas en todo momento, incluso fuera de tiempo psicológico; esto constituiría múltiples agresiones al paciente, con el subsiguiente incremento de la resistencia.

Otra falta consiste en seguir fijados a las primeras fases del psicoanálisis en donde se realizaba análisis de los síntomas para su eliminación. Al respecto, Ferenczi (1924) comenta “como se sabe, el análisis ha pasado ya por una etapa en la que partía de los síntomas y despertaba bajo la presión de la sugestión los recuerdos que, actuando luego en la inconsciente, provocaba los síntomas. Este método ha sido superado hace tiempo por la evolución de la técnica psicoanalítica” (p272). Por otro lado, la enumeración sistemática de complejos puede tener lugar en la psicología descriptiva pero no en el psicoanálisis.

En la época en que Ferenczi escribió este artículo, era frecuente que algunos analistas centraran intencionalmente las asociaciones sobre lo sexual, tanto actual como infantil. Esto traía como consecuencia algunos desbordamientos sexuales en los pacientes con la subsiguiente neutralización de los efectos terapéuticos de la frustración.

Un problema común de los analistas era darle mayor importancia a la demostración de la teoría psicoanalítica en los pacientes (sobre todo en la teoría del desarrollo sexual) que el tratamiento del paciente mismo. Así, para Ferenczi la técnica no intenta separar artificialmente las fases psicosexuales ni usar este conocimiento en un principio del tratamiento de las neurosis; más bien, el analista puede servirse de este saber para permitir la transferencia.

Ferenczi criticaba la tendencia de algunos terapeutas a olvidar el factor individual y centrarse en explicaciones filogenéticas y culturales. Además, criticaba a los genetistas, en el sentido de que descuidan el presente del paciente, lo que puede llevar a que comunique en sus interpretaciones reconstrucciones que no tienen por sí solo la capacidad para generar una reacción afectiva. Así, hay que esperar que los pacientes vivan a nivel transferencial algo para llegar a convencerse de la realidad de las hipótesis inconscientes. Ferenczi (1924) aseveraba al respecto “lo rechazado o el inconsciente no tiene acceso a la motilidad ni a estas inervaciones motrices cuya suma configura la descarga de afectos; el pasado y lo rechazado se hallan, pues, obligados a hallar un representante en el presente y en el consciente (preconsciente), o sea, en la situación psíquica actual, para poder ser contrastados afectivamente”. (p278)

En las primeras fases del psicoanálisis, se solía dar explicaciones al analizado, para llenar mediante saber las lagunas en el recuerdo del paciente. Algunos analistas siguen realizando esta manera de trabajar, cuando en realidad lo que hay que trabajar es sobre la resistencia del paciente. Así, al desenmascarar y neutralizar las resistencias del paciente, las amnesias quedan colmadas automáticamente y sin que sea preciso dar muchas interpretaciones y explicaciones.

En uno de los pocos artículos técnicos de Freud “Recordar, repetir y reelaborar” (1914), Freud describe la evolución de la técnica y explica su meta, que es llenar las lagunas del recuerdo, es decir, recordar lo reprimido. Freud escribió este artículo justamente por limitaciones de la técnica; en este sentido, descubre que hay un límite en el recordar, por lo que se pregunta cómo se tiene acceso lo que hay más allá (lo reprimido).

Así, Freud descubre que lo que no se puede recordar retorna de otro modo: por la repetición. Esto trae como consecuencia ciertas modificaciones en la técnica psicoanalítica, ya que la técnica analítica consistirá tanto explorar las formaciones del inconsciente, como tener en cuenta la repetición y explotar el material que esta revela. En consecuencia, la eficacia del analista va a depender no sólo de su capacidad de hacer desaparecer síntomas, sino también de cortar compulsiones repetitivas a la que el paciente está sometido.

Ferenczi, al igual que Freud, considera la compulsión a la repetición no como un síntoma de resistencia que tiene que ser evitado en el espacio terapéutico (por ser perjudicial), sino como un fenómeno que hay que favorecer en el análisis. Sin embargo, esto no quiere decir que la meta de la técnica sea repetir, sigue siendo recordar; es decir significa transformar los elementos repetidos en recuerdo actual.

Por otro lado, muchos terapeutas malinterpretan a Freud al considerar que todo lo que perturba el trabajo es una resistencia. Según Ferenczi esta concepción crearía en los pacientes un sentimiento de culpabilidad intenso en donde los mismos temerían entrar en resistencia y el analista se hallaría sin recursos ante esto. Otra situación que es temida por los terapeutas es la transferencia negativa, que simplemente es considerado como resistencia. Sin embargo, dado que esta transferencia es un síntoma de resistencia que pide ser interpretado, su análisis es fundamental como principal labor del trabajo terapéutico; de hecho, es frecuente que la transferencia negativa sirva de vehículo a la manifestación de tendencias inconscientes.

Ferenczi recuerda a los analistas como éstos desempeñan a nivel inconciente todos los papeles posibles, por lo cual es muy importante que el analista esté pendiente en cada momento, para servirse inconscientemente según las circunstancias a diversos roles. Al respecto Ferenczi (1924) comenta “no es un azar el que los errores técnicos se produzcan precisamente a propósito de las manifestaciones de transferencia y de resistencia.” (p280)

Ferenczi fue un pionero en hablar y tomar en cuenta la contratransferencia como instrumento a nivel terapéutico. Asimismo, fue muy crítico en la labor de muchos analistas al darse cuenta de cómo el mismo narcisismo del analista llevaba a los pacientes a resaltar las cosas que presumen al analista (y así seducirlo) y reprimir las asociaciones que le afectan (impidiendo una expresión abierta del paciente).

Ferenczi fue tan consciente del rol de la contratransferencia que modificaba su rol conscientemente para producir efectos transferenciales buscados. De hecho, Ferenczi para evitar problemas técnicos, hostigaba a los pacientes con órdenes y prohibiciones; esto se justificaba, ya que se realizaba con un fin terapéutico. El analista al aceptar el rol que le es dado por el inconsciente del paciente, potencia la tendencia a repetir experiencias traumáticas infantiles y así transforma la repetición en rememoración desvelando su contenido.

No obstante, el papel activo por parte del analista fue criticado por el propio Ferenczi en sus últimos escritos (1926) en donde explica que la actividad, en tanto es una medida de frustración, perturba la transferencia. Esto no quería decir que nunca el analista debía ser activo, sino que debe ser usado por analistas experimentados en una fase en donde el amor de transferencia del paciente es muy sólido, y al fin del tratamiento de manera inevitable.

Para finalizar me gustaría discutir las influencias que podría tener el artículo “Confusión de lengua entre los adultos y el niño” (1932) en la técnica psicoterapéutica. Hasta aquel entonces, se había de alguna manera descartado en el mundo psicoanalítico la teoría de seducción, que Freud había usado en sus primeros escritos hasta que teorizó sobre la realidad psíquica, las fantasías y el complejo de Edipo, disminuyendo así la importancia de las seducciones reales.

Ferenczi explica como las seducciones incestuosas pueden ser entendidas como una confusión de lenguas, en el sentido de que el niño al jugar con el adulto de forma erótica siempre lo hace desde el ámbito de la ternura. Por otro lado, algunos adultos sobre todo si tiene algunas predisposiciones psicopatológicas confunden este juego infantil con los deseos sexuales adultos y se dejan arrastrar sexualmente sin pensar en las consecuencias.

Luego, el niño por efecto de algunos mecanismos de defensa se identifica con el agresor sexual, por introyección de lo que le amenaza o le arremete y lo hace intrapsíquico. Casi siempre el agresor se comporta como si nada ocurriese o quizá tenga algunos remordimientos, lo que hace que el niño mas consciente de su falta y que sea más vergonzoso; así, el niño introyecta el sentimiento de culpa del adulto.  En el adulto, el sentimiento de culpabilidad transforma el objeto amoroso en un objeto ambivalente (de odio y cariño); esta dualidad ausente en el niño en el estadio de la ternura hace que el odio traumatice al niño amado por un adulto, ya que este odio transforma a un ser que juega espontáneamente en un autómata o un obstinado, culpable del amor, que al imitar al adulto, se olvida de sí mismo.

De aquí, se puede inferir que en la práctica clínica hay que tener mucho cuidado de no tomar seducciones reales como fantasías edípicas, porque a nivel contratranferencial estaría ejerciendo el mismo rol del abusador sexual, en el sentido de que el analista se comportaría como si nada ocurriese, generando más culpa en el paciente. Quizá sea necesario matizar la idea de que la seducción es producto de las fantasías de los pacientes y aceptar aunque sea desagradable que existen padres (o sustitutos) perversos, dejando atrás lo que Ferenczi llama “hipocresía profesional”.

Como idea final, se podría decir que hay que mandar otra carta a Fliess en donde diga “hay que creer de nuevo en algunas neuróticas”…

Bibliografía

Ferenczi (1923). Prólogo a la edición húngara de “Más allá del principio del placer”. En Sandor Ferenczi: Psicoanálisis, Tomo III, Madrid: Espasa-Calpe, 1981.

Ferenczi (1924). Perspectiva del psicoanálisis. En Sandor Ferenczi: Psicoanálisis, Tomo III, Madrid: Espasa-Calpe, 1981.

Ferenczi (1926). Contraindicaciones de la técnica activa. En Sandor Ferenczi: Psicoanálisis, Tomo III, Madrid: Espasa-Calpe, 1981.

Ferenczi (1933). Confusión de lengua entre los adultos y el niño. En Sandor Ferenczi: Psicoanálisis, Tomo III, Madrid: Espasa-Calpe, 1981.

Freud, S. (1914). Recordar, repetir y reelaborar (1914). Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanálisis, II. En Software de computación (s/f). Compilación anónima.

Prohibida la reproducción de cualquiera de los contenidos de forma parcial o total sin el consentimiento por escrito del autor. Citar como: Valentiner, A. (2010) Análisis del artículo de Ferenczi: Perspectivas del psicoanálisis. [Documento WWW]. http://articulos-psico-accion.blogspot.com.es/

Orientación vocacional: Un proceso complejo

En la actualidad el mundo laboral es complejo, cambiante y diversificado; por ello, cada vez es más importante que se realice un proceso de orientación vocacional que guíe a las personas interesadas en su futuro profesional. Por lo tanto, para poder lograr una buena adaptación y efectividad tanto en los estudios como en el trabajo es necesario facilitar a los individuos una acertada orientación en la elección de profesiones, estudios o actividades.

La forma más fiable y válida de realizar dicha orientación es a través de la medición de variables relacionadas con inteligencia, aptitudes, intereses y personalidad, por medio de la correcta aplicación e interpretación de pruebas psicológicas tipificadas. No obstante, gran parte de la información cualitativa relacionada con presiones familiares, expectativas de empleo, influencia del grupo de amigos, aspectos inconscientes, etc., se recaba a través de entrevistas profundas.

Lógicamente, la inteligencia y las aptitudes están asociadas con la actuación de los individuos en distintas áreas. Por otro lado, la personalidad e intereses están asociados con la satisfacción que las personas pueden obtener estudiando o desempeñando una profesión. Lo ideal para tomar una decisión es que coincidan ambos aspectos, pero puede ocurrir, y frecuentemente ocurre, discrepancias entre intereses y aptitudes.

Así, existen muchas personas con un bajo nivel aptitudinal en un área pero que expresan un alto interés por estudios o profesiones que precisan esa aptitud. Un ejemplo de ello, es el caso de una persona que tiene una alta motivación en estudiar ingeniería, pero tiene niveles bajos en razonamiento numérico y en razonamiento mecánico. En este caso y en otros análogos, se observa que existen bajas probabilidades de que una persona con pocas aptitudes complete los estudios que les llevan a dicha profesión. Por lo tanto, el orientador debe evaluar hasta que punto es probable que una alta motivación pueda compensar un déficit de aptitudes en el mismo campo.

Otro caso, menos frecuente, ocurre cuando hay un perfil plano (puntuaciones similares) en todas las variables del test de intereses. Esto indica que no hay ni preferencias ni rechazos marcados por las distintas clases de trabajo, o muestra indecisión por parte del individuo.  Aquí, el nivel de inteligencia, qué aptitudes destacan, qué rasgos de personalidad son los predominantes, así como entrevistas en donde se exploren aspectos no conscientes, pueden ayudar al individuo a decantarse por una actividad o profesión particular.

Con respecto a variable personalidad, los niveles en los rasgos asociados con medidas de masculinidad y feminidad en pruebas de personalidad pueden ayudar a orientar un proceso de orientación. Esto se debe a que determinadas características de personalidad hacen más probable ciertas tendencias comportamentales; por ejemplo hay rasgos que orientan hacia actividades de tipo literario o estético por un lado (personas sensibles o empáticas), o hacia actividades físicas o mecánicas (personas que buscan estimulación, aventureras, etc.).

Por otro lado, hay aspectos prácticos que hay que tomar en cuenta y que condicionan la elección profesional. Así, la presión familiar y de amigos, las expectativas de encontrar empleo con una profesión u otra, la nota disponible, las actividades o profesiones que hay en el lugar en donde reside el individuo, entre otros aspectos, son importantes y tienen un peso a veces subestimado por los orientadores. En este sentido, el individuo es, ante todo, un ser social que esta inmerso en un cultura que premia o castiga ciertas actividades o profesiones, que influyen poderosamente sobre la decisión final del individuo y que hay que articularlo con los datos objetivos resultado del análisis de los test psicológicos.

Finalmente, la orientación vocacional debe ayudar a la construcción de una identidad vocacional – ocupacional, expresada en términos de roles, en la que se integran, desde las primeras fantasías hasta la imagen de sí mismo, erigida sobre la base de los intereses, las aptitudes, los valores, motivaciones, las aspiraciones, proyectada en futuro. Esta integración se produce a partir de una crisis que implica ruptura, abandono y descubrimiento. Para elaborar esta crisis es preciso un trabajo psicoterapéutico, en donde se trabaje temas como la identidad, duelo y crecimiento personal.

Prohibida la reproducción de cualquiera de los contenidos de forma parcial o total sin el consentimiento por escrito del autor. Citar como: Valentiner, A. (2010) Orientación vocacional: Un proceso complejo. [Documento WWW]. URL http://articulos-psico-accion.blogspot.com.es/